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Comment fonctionne le remboursement de la mutuelle ?
Le remboursement de votre mutuelle fonctionne selon un système d’assurance par lequel les membres d’une même communauté s’entraident pour couvrir leurs frais de santé. Les membres versent des cotisations mensuelles à un fonds commun qui est alors utilisé pour couvrir les frais de soins de santé des membres. Lorsqu’un membre a un besoin médical, il peut alors contacter la mutuelle pour obtenir un remboursement partiel ou total.
Qu’est-ce qui est remboursé par la mutuelle ?
La mutuelle vous rembourse une partie de vos frais sur les prestations de santé. Les différentes prestations qui sont remboursées par la mutuelle sont celles qui ont été approuvées par la loi. Généralement, celles qui sont autorisées et que vous pouvez percevoir auprès de votre mutuelle sont :
- La visite ou la consultation d’un médecin généraliste ou d’un médecin spécialiste
- Les soins dentaires
- Les accouchements
- Les soins des infirmiers et par les soins des infirmiers par les services de soins à domicile
- Les soins des kinésithérapeutes
Médecin non conventionné remboursement mutuelle
Un médecin conventionné est un médecin qui s’est déjà arrangé au préalable avec l’assurance sur des conventions, notamment des tarifs des honoraires. Un médecin conventionné va alors s’en tenir à la convention medico-mutualiste, tarif fixe ou tarif officiel. Quant à un médecin non conventionné, il fixe lui-même ses tarifs de ses honoraires. Le remboursement se fera sur base du tarif que ce dernier aurait fixé.
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Comment savoir ou calculer le montant de remboursement de la mutuelle ?
Pour connaître le montant que votre mutuelle vous remboursera pour un acte médical donné, vous pouvez consulter votre contrat d’assurance ou votre certificat d’adhésion. Vous pouvez vous renseigner auprès de votre assureur sur les différents forfaits proposés. Le montant de remboursement est sur base du pourcentage du régime obligatoire. Les remboursements sont annuels et par soins fixes.
Comment calculer le paiement du remboursement mutuelle ?
Le calcul du remboursement pour votre assurance de soin de santé peut varier. Vous pouvez avoir des remboursements par forfait, des remboursements sur frais réels et les remboursements en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité social (PMSS).
Comment se passe un remboursement de mutuelle ?
Le processus de remboursement auprès des mutuelles reste presque le même. Après votre consultation ou un traitement auprès d’un prestataire de soin, une attestation de soin de santé vous sera délivrée. Cette attestation est une preuve de votre paiement pour les prestations et des différents types de prestations. Cela montre aussi que vous avez droit à un remboursement. Les attestations peuvent être aussi envoyées électroniquement à votre mutuelle par le médecin. Par contre, si vous avez une attestation, l’étape suivante sera de déposer une vignette sur l’attestation que vous déposerez ensuite dans la boite aux lettres de votre mutualité.
Quel est le délai de remboursement des mutuelles ?
Le délai de remboursement varie en fonction de votre mutuelle. Elle peut se faire dans de très brefs délais et prendre aussi du temps. Souvent, si votre dossier est en ordre, cela ne doit pas durer. Par exemple chez Solidaris si votre ADS est reçue, le remboursement prendra 48h.
Remboursement mutuelle combien de temps en arrière ?
Le remboursement par la mutuelle peut se faire jusqu’à 1 an après votre date de consultation ou de votre visite chez le prestataire. Les mutuelles n’étant pas les mêmes, les conditions peuvent varier d’une mutuelle à une autre. Il sera alors préférable de rentrer en contact avec votre mutuelle ou celle de votre choix pour prendre connaissance du temps en arrière du remboursement.
Toutes les prestations remboursées
Les prestations remboursées se font suivant les prestations autorisées dans la loi. Ces différentes prestations doivent figurer dans la liste des nomenclatures des prestations de santé. Si ce n’est le cas, les frais de soins de santé seront à la charge du patient.
| Les prestations | Informations sur les remboursements |
|---|---|
| Lunettes | En optique, le remboursement de la mutuelle prend en compte le montant des lunettes et leur type. Ainsi, il faut noter que les lunettes de vue, les lunettes de soleil et les verres progressifs sont considérés comme des produits différents, et peuvent bénéficier d’un remboursement différent. |
| Lentilles | Les lentilles sont souvent remboursées par les mutuelles. En effet, le remboursement des lentilles de contact dépend de la complémentaire santé choisie et du type de lentilles. Les montures et les verres correcteurs sont également pris en charge par certaines complémentaires santé. |
| Dentiste – soins dentaire | La plupart des mutuelles remboursent une partie des frais de soins dentaires, notamment les contrôles annuels, les détartrages, les obturations, les traitements parodontaux, les prothèses dentaires et les orthodonties. Les tarifs et les niveaux de remboursement varient selon les mutuelles. |
| Kiné | Le remboursement des séances de kiné par votre mutuelle dépend des garanties que vous avez souscrites. En effet, certaines garanties couvrent les séances de kinésithérapie, la prise en charge étant calculée selon le tarif opposable à la Sécurité Sociale. Vous pouvez aussi bénéficier d’un remboursement complémentaire pour les séances non prises en charge par la Sécurité Sociale. |
| Hospitalisation | Lorsque vous êtes hospitalisé, votre mutuelle peut vous rembourser une partie ou la totalité des frais engagés. Le remboursement peut prendre en compte les frais médicaux, ainsi que les frais d’hébergement, de transport et de cantine. Il est important de bien connaître votre contrat pour savoir exactement ce qui est remboursé. |
| Médicament | La prise en charge des médicaments par une mutuelle dépend du type de contrat et du niveau de couverture souscrit. En effet, plus le niveau de couverture est important, plus le remboursement des médicaments sera élevé. En général, les médicaments sont remboursés entre 15% et 65% selon les contrats. |
| Podologue | Les remboursements proposés par les mutuelles pour les soins podologiques sont très variables et dépendent des contrats proposés. En général, les mutuelles prennent en charge une partie des frais pour les soins et les actes podologiques, à hauteur d’un pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance Maladie. |
Qu’est-ce que le ticket modérateur et comment fonctionne-t-il ? Définition
Le ticket modérateur, c’est le montant qui reste en charge du patient dès que sa mutuelle lui fait son remboursement. Il s’agit de la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la sécurité sociale.
Le ticket modérateur est un système mis en place par la mutuelle (Assurance Maladie) qui permet aux membres de cette dernière d’être remboursés partiellement des frais engagés sur certains actes médicaux.
Quelle différence avec tiers payant ?
Le tiers payant de la mutuelle est un système qui permet à l’assuré de ne pas avoir à payer le ticket modérateur et les autres frais engendrés par une consultation médicale ou un traitement. En effet, la mutuelle s’engage à prendre en charge directement le médecin ou la pharmacie sans que l’assuré ait à avancer de frais.
Les différents acteurs en Belgique et leurs remboursements
En Belgique, il existe différents acteurs assurant le remboursement des soins médicaux, tels que les organismes d’assurance maladie obligatoire, les complémentaires santé et les institutions mutualistes. Chacun de ces acteurs propose des formules de remboursement différentes, avec des plafonds de remboursement et des taux de remboursement variables.
Inami.be
L’institut National d’assurance maladie invalidité est l’institut qui intervient lorsque vos achats des verres, des lentilles, des montures, etc. Ces interventions dépendent de la nomenclature optique, du mal ou de l’amétropie et de l’age. Les prescriptions médicales doivent être valable 06 mois. Habituellement, les critères des bénéficiaires sont classés selon l’âge : les bénéficiaires jusqu’au 18ᵉ anniversaire, bénéficiaires à partir du 65ᵉ anniversaire et les bénéficiaires de tous les âges.
Solidaris
Le remboursement de Solidaris est un système de remboursement des dépenses de santé, basées sur le principe de la solidarité entre les membres. Il s’agit d’un système de remboursement destiné aux personnes qui ne bénéficient pas d’une couverture complète de leurs frais de santé par leur assurance complémentaire.
Mutualité socialiste
Le remboursement chez la mutualité socialiste se fait sur une présentation d’attestation de soin d’un prestataire de soin. Cette attestation indique le type de prestation et le prix. Pour les honoraires, une partie est remboursée par Solidaris et une partie qui est à votre charge (le ticket modérateur). Pour le remboursement, la mutualité socialiste prend aussi en compte si le médecin est conventionné ou partiellement conventionné ou non conventionné.
E-mut
E-mut ou encore E-mut socialiste est un guichet en ligne de la mutualité socialiste qui vous permet d’être en ligne et poser des questions avec solidaris sans devoir prendre rendez-vous ou vous déplacer. Vous pouvez créer votre compte en ligne facilement soit avec votre carte d’identité, soit avec votre numéro national. Vous aurez ainsi accès à vos informations personnelles et les modifier, faire la commande des vignettes pour placer sur vos ASD, être au courant des dernières mises à jour de la mutualité, etc.
Partenamut
Partena Mutualité est une mutuelle belge qui propose diverses formules d’assurance à ses membres. Ces formules comprennent les soins de santé, la prévention et le remboursement des frais médicaux. Partena Mutualité offre un remboursement complet ou partiel des frais médicaux en fonction de la formule choisie. Le remboursement chez partenamut se fait sur présentation du ASD (Attestation de soins de santé). Une autre alternative pour les ASD est le e-Attest (attestation électronique) que le médecin peut envoyer directement à Partenamut.