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Est-il vraiment nécessaire d’avoir une mutuelle sur le territoire belge ? Est-ce obligatoire ?
Les mutuelles, aussi appelées mutualités, sont des organismes qui composent le système de santé belge. Leur rôle est de redistribuer l’argent des cotisations sociales (indemnités d’incapacité de travail, allocations de chômage, ou encore de maternité), ainsi que de prendre en charge (en totalité ou partie selon les modalités de chacune et de leurs contrats) les divers frais de santé auxquels leurs affiliés doivent faire face.
Qui a droit à la mutuelle en Belgique ?
Tout le monde en Belgique a droit à la mutuelle, y compris les personnes qui séjournent légalement sur le territoire pour une durée déterminée. En règle générale, la plupart des salariés sont affiliés à la mutuelle proposée par leurs employeurs, ou bien ils sont inscrits en tant que bénéficiaires sur la mutuelle de leur conjoint.
Plus largement, les employés et travailleurs indépendants sont automatiquement affiliés à l’assurance maladie obligatoire, de même que leurs conjoints s’ils ne possèdent pas de mutuelles.
Il en est de même pour les enfants, qu’il convient d’ajouter à son contrat d’affiliation dès la naissance. A partir de 25 ans, chacun peut s’affilier à une mutuelle en son nom propre.
Comment fonctionnent les mutuelles en Belgique ? À quoi servent-elles ?
Le système de santé belge est financé par trois biais : les subventions de l’Etat, les cotisations des entreprises et enfin les cotisations des salariés et travailleurs indépendants. Le total représente les fonds de la sécurité sociale, qui sont répartis entre les diverses mutualités qui se chargent, à leur tour, de redistribuer cet argent sous la forme d’allocations et d’indemnités à leurs affiliés.
Les mutuelles fonctionnent parallèlement avec les fonds des cotisations de leurs affiliés sur le schéma suivant : plus la cotisation, c’est-à-dire la prime (mensuelle ou annuelle) de l’affilié est élevée, plus il bénéficie de prises en charge et de remboursements conséquents. Les mutuelles servent donc à rendre plus accessibles les soins à tous.
La mutuelle est-elle obligatoire en Belgique ?
Il est obligatoire d’être affilié à une mutuelle dans le sens où c’est indispensable : d’une part pour bénéficier de l’assurance obligatoire (la couverture santé de base) et d’autre part pour percevoir les indemnités et autres revenus de remplacement en cas d’incapacité de travail ou d’invalidité.
L’inscription à l’assurance obligatoire n’est pas automatique (sauf pour les salariés et travailleurs indépendants) : il revient à chacun de choisir l’organisme auquel il souhaite s’affilier. Dans les faits, si vous ne vous êtes pas affilié à une mutuelle, qu’elle soit payante ou gratuite comme la CAAMI, en tant que titulaire ou personne à charge, vous ne possédez pas de mutuelle.
Que se passe-t-il si je n’ai pas de mutuelle ?
Si vous n’êtes affilié à aucune mutualité, même la CAAMI, alors vous n’êtes tout simplement pas couvert par l’assurance obligatoire. Dans les faits, si vous êtes en incapacité de travailler, vous ne pourrez pas percevoir de revenu de remplacement.
De même, vous ne pourrez pas bénéficier des remboursements de soins de santé. Cela va du simple rendez-vous chez votre médecin généraliste, à une lourde hospitalisation, en passant par l’achat de médicaments, de lunettes, ou encore de soins dentaires plus ou moins conséquents.
Dans ces cas précis, et le plus souvent de façon imprévue, cela représente de lourds frais à payer entièrement de votre poche, là où les affiliés n’ont que le ticket modérateur comme reste à charge. Globalement, ne pas avoir de mutuelle revient à devoir régler soi-même et en intégralité tous ses frais de santé.
L’assurance complémentaire, c’est quoi ?
Lorsque vous souscrivez une mutuelle, vous bénéficiez de l’assurance obligatoire. Il s’agit d’un ensemble de garanties minimales en matière de frais de santé, établies par l’INAMI, l’Institut National d’Assurance Maladie Invalidité. Il existe une mutuelle gratuite, la Caisse auxiliaire d’assurance maladie invalidité (la CAAMI), qui offre ces mêmes garanties.
Cependant, selon les profils et les situations, les frais de santé peuvent s’avérer élevés et les besoins en matière de remboursements et de prises en charge plus conséquents. C’est pourquoi les mutuelles, hormis la CAAMI, proposent et incluent le plus souvent une assurance complémentaire dans leur package d’affiliation. Cette assurance complémentaire, dont les garanties varient d’une mutuelle à l’autre, assurent une couverture santé plus globale.
Comment faire quand on n’a pas de mutuelle santé, quelles sont les aides ?
En théorie, tant que vous êtes en bonne santé et que vous n’avez besoin ni de consultations, ni d’examens, ni de médicaments, le fait que vous n’ayez pas de mutuelle n’est pas si impactant. Cela étant, si vous êtes soudainement malade, que vous avez besoin de soins dentaires ou encore que vous devez faire un séjour à l’hôpital suite à un accident, il est important de savoir ce qui vous attend.
Enceinte et pas de mutuelle : que faire ?
Une grossesse entraîne des frais et exige des soins de santé et des visites médicales régulières. Sans mutuelle à qui déclarer votre grossesse, vous ne toucherez pas d’indemnités maternité, qui font office de revenu de remplacement.
Les divers frais médicaux pendant et après la grossesse ainsi que pendant l’accouchement seront entièrement à vos frais si vous n’êtes inscrite sur aucune mutuelle. Pour accueillir votre enfant dans les meilleures conditions, il est fortement recommandé, si vous êtes dans cette situation, de vous inscrire au plus vite auprès de la CAAMI la plus proche de chez vous.
Vous pouvez également demander de l’aide auprès du Centre Public d’Action Sociale (abrégé CPAS) de votre ville : il s’agit d’un centre d’assitance sociale pour les personnes à très faibles revenus et/ou sans domicile fixe. Le CPAS peut vous proposer un revenu d’intégration, ainsi que des aides aux frais médicaux et du matériel bébé.
Hospitalisation sans mutuelle, que faire ?
Lors d’un séjour à l’hôpital, 80 % des frais d’hospitalisation sont pris en charge par la sécurité sociale. Les 20 % de restes à charge sont détaillés sur une facture transmise à la mutuelle qui, selon votre contrat et votre profil (salarié, titulaire, personne à charge, personne bénéficiant de l’intervention majorée, etc), intervient sous la forme de remboursements ou de prises en charge.
Si vous êtes hospitalisé et que vous n’êtes affilié à aucune mutuelle, l’assurance soins de santé (la sécurité sociale) n’intervient pas, et vous devez donc régler 100 % des frais d’hospitalisation. Dans ces frais, il faut compter les frais de séjour, les soins, les médicaments, les prestations techniques et frais d’imagerie médicale ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires.
En cas de nécessité, procurez-vous une garantie de prise en charge auprès du CPAS de votre lieu de résidence.
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Maladie grave ou chronique et mutuelle
Une maladie grave ou chronique peut malheureusement se déclarer à tout âge et nécessiter des soins de santé particuliers et réguliers. Parmi la liste établie par l’INAMI se trouvent la dépression, l’hypertension artérielle, le diabète, l’asthme, l’épilepsie, la mucoviscidose ou encore les maladies chroniques de l’intestin (MICI).
Une mutuelle s’avère nécessaire pour couvrir au mieux les frais d’hospitalisation, de médicaments et d’examens mais aussi les frais ambulatoires, les frais de transports en ambulance ou encore certains appareillages (comme pour le diabète).
Si vous souffrez d’une de ces affections, vous pouvez obtenir de votre médecin traitant une attestation qui vous permettra d’obtenir une intervention forfétaire si vos frais médicaux dépassent un certain seuil ou bien si vos ressources sont insuffisantes. Cela vous donne également accès au tiers payant ainsi que la diminution des tickets modérateurs (le reste à charge).
Ces dispositifs sont autant d’aides que vous pouvez demander, mais pour cela il vous faut a minima bénéficier de l’assurance obligatoire auprès de la CAAMI.
Que faire en cas d’incapacité de travail ?
En Belgique, les indemnités d’incapacité de travail sont versées par l’assurance maladie-invalidité, à laquelle les entreprises, les employés et les indépendants côtisent. En cas d’incapacité de travail reconnue par un médecin agréé, vous devez effectuer certaines démarches auprès de votre employeur et de votre mutuelle.
Les indemnités d’incapacité de travail relèvent en Belgique de la sécurité sociale : il vous faut donc, a minima, être affilié à l’assurance obligatoire auprès de la CAAMI pour les percevoir.
Puis-je percevoir des indemnités de chômage sans mutuelle ?
En tant qu’employé salarié ou indépendant, vous êtes affilié à la sécurité sociale, aussi appelée assurance maladie-invalidité. De fait, vous côtisez pour le système de santé, qui en Belgique est en charge également des indemnités d’incapacité de travail et de chômage.
Si vous êtes éligible aux allocations chômage, cela signifie que vous avez travaillé, et donc cotisé pour percevoir ce revenu de remplacement si besoin. En cas de doute, renseignez-vous auprès de votre ancienne mutuelle ou de la sécurité sociale.
Je n’ai pas les moyens de payer une mutuelle : comment avoir une mutuelle sans revenus ?
Si vous n’avez pas les moyens de souscrire à une mutuelle payante, deux options s’offrent à vous :
S’inscrire à la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie Invalidité (CAAMI)
Vous pouvez vous inscrire auprès de la CAAMI : elle vous offrira le même service qu’une mutuelle, à savoir l’assurance obligatoire, mais gratuitement. Notez que la CAAMI n’offre que la couverture de base, mais celle-ci vous aidera à couvrir les principaux frais de santé. Pour cela, il vous suffit de vous inscrire à la caisse la plus proche de votre domicile.
Être inscrit comme personne à charge d’un titulaire
Si vous ne souhaitez pas vous affilier à la CAAMI, ou bien si vos besoins de santé l’exigent et que c’est possible pour vous, vous pouvez bénéficier de la mutuelle d’un proche. Cette personne, affiliée à un contrat de mutuelle, peut vous ajouter en tant que personne à charge et donc étendre les garanties de son contrat à votre personne. Vous bénéficierez alors des mêmes remboursements et prises en charge que le titulaire. Cela est d’autant plus intéressant si le titulaire possède une complémentaire : les avantages liés vous seront aussi applicables.
Note : Vous pouvez être ajouté au contrat de mutuelle d’un titulaire en tant que personne à charge si vous relevez d’une de ces catégories : conjoint sans revenus ou avec des revenus faibles, cohabitant sans revenus ou avec des revenus faibles, enfant de moins de 25 ans sans revenus propres ou suffisants, ou ascendant du titulaire (parent, grand-parent ou beau-parent) résidant sous le même toit que ce dernier.
Quelles sont les modalités de paiement d’une mutuelle ?
En règle générale, le paiement se fait par prélèvement direct sur le compte bancaire de l’affilié, et, dans le cas d’une mutuelle d’un salarié souscrit par son employeur, la cotisation est directement prélevée sur le salaire. Parfois, le paiement se fait par virement. Toutefois, cela peut dépendre de votre assureur : tout ceci sera stipulé sur votre contrat.
S’affilier à une mutuelle : comment faire ?
Pour vous affilier à une mutuelle payante, prenez déjà le temps de choisir l’offre qui correspond le plus à vos besoins, à l’aide d’un comparatif par exemple. Après quoi, vous pouvez effectuer les démarches nécessaires, c’est-à-dire soit vous inscrire sur le site internet de la mutualité, soit envoyer un dossier papier à la mutualité, soit prendre rendez-vous en agence et vous inscrire avec un conseiller.
Notez que si vous avez des enfants de moins de 25 ans ou un conjoint qui ne travaille pas et qui n’est affilié à aucune mutuelle, vous devez les inscrire comme personnes à charge.
Comment savoir si je suis en ordre de mutuelle ?
Est-ce grave si je ne suis pas en ordre de cotisation ? Comment rectifier ceci ?
Après quoi, et selon un délai stipulé dans votre contrat, votre mutuelle peut résilier votre contrat : dès lors, vous n’êtes plus couvert pour vos frais de santé que vous devrez donc régler en totalité.
Pour rectifier ceci, procédez dans les plus brefs délais au paiement de votre échéance. Si besoin, prenez contact avec votre assureur via téléphone, internet ou en agence. Note : mettez systématiquement à jour vos coordonnées personnelles (téléphone, mail, adresse postale) pour vous assurer de recevoir toutes les communications relatives à votre dossier.
Ma mutuelle ne me convient plus : comment en changer ?
Notez qu’un changement de mutuelle doit s’effectuer en début de trimestre, soit au 1er janvier, 1er avril, 1er juillet ou 1er octobre. À défaut de quoi vous devrez attendre les 3 mois pour que votre changement de mutuelle soit effectif. Privilégiez le siège régional de votre mutuelle pour vous inscrire, notamment pour les remboursements qui sont gérés par la région.
Bon à savoir : lorsque vous changez de mutuelle, vous devez y rester inscrit au moins 1 an avant de pouvoir de nouveau en changer. Faîtes bien votre choix !
Comment ne pas payer la mutuelle obligatoire ?
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