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Qu’est-ce qu’une assurance maladie ?
On vous prévient déjà : les remboursements des soins de santé en Belgique peuvent s’avérer être un véritable charabia. Droit au remboursement, ticket modérateur, INAMI, assurance, mutuelle, etc. Vous n’y comprenez rien ? Pas de souci : vous avez cliqué sur le bon article. Ensemble, nous allons déblayer tout ce jargon et tenter d’y voir plus clair !
Commençons par la base des bases : qu’est-ce qu’une assurance maladie ? Quand vous allez chez le médecin, bien souvent, en tant que patient, vous bénéficiez d’une prise en charge de la facture. En d’autres mots, le montant de votre rendez-vous est totalement ou partiellement remboursé par votre organisme assureur. Pour bénéficier de ce remboursement, deux options s’offrent à vous : l’Assurance Soins de Santé et Indemnité (ASSI) ou l’Assurance Complémentaire (AC).
Quelle est la différence entre l’assurance maladie obligatoire (ASSI) et l’assurance complémentaire (AC) ?
Soit vous avez opté pour une assurance maladie de base, soit pour une formule complémentaire. La première est obligatoire. Elle peut même être 100% gratuite si vous optez pour la CAAMI (Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité). La seconde, qui vient (ou non) se greffer à la première, vous pouvez très bien vous en passez d’un point de vue légal.
L’assurance soins de santé et indemnités (ASSI) ou assurance obligatoire (A0)
Elle est obligatoire, tous les Belges y ont droit et elle permet le remboursement des soins de santé de base (tout ou en partie). Les principales prestations remboursées par l’AO sont les suivantes :
- Les visites chez votre médecin
- Les consultations chez votre dentiste
- Les accouchements
- L’achat de médicaments
- Les soins en hôpital
- Les soins liés à la rééducation fonctionnelle
- L’AO prend souvent aussi en charge les indemnités lorsque vous êtes en situation d’incapacité de travail
À part la CAAMI, toutes les autres assurances obligatoires fonctionnent sous forme de cotisations de sécurité sociale. Il faudra donc payer tous les mois. Vous l’aurez compris : les assurances obligatoires couvrent le strict minimum. À vous de voir si cela vous suffit.
L’assurance complémentaire (AC) ou la mutuelle
Si cela n’est pas suffisant, il y a l’assurance complémentaire. Elle offre aux patients une prise en charge beaucoup plus importante quant au remboursement des prestations des médecins et des soins de santé.
En effet, l’intervention de l’assurance complémentaire est beaucoup plus large que sa cousine l’AO. En bref, quasiment tout ce qui n’est pas remboursé par l’assurance obligatoire, l’est par l’AC (en fonction du package auquel vous avez souscrit, évidemment). C’est une assurance facultative. Rien ne vous oblige à la prendre. En d’autres mots, disons que l’AC est un bonus.
Les missions des mutualités en Belgique
La mutualité, qu’elle soit obligatoire ou non, doit remplir ces quatre principales missions :
- S’assurer que les patients soient remboursés selon les tarifs déterminés par le code INAMI, un organisme externe (donc peu importe votre assureur, le montant remboursé sera le même).
- Proposer (ou non, pour le cas de la CAAMI) une assurance complémentaire (les offres diffèrent selon chaque mutuelle).
- Participer aux débats politiques et représenter les patients.
- Informer ses clients.
Comment choisir sa mutuelle en Belgique ?
Votre cœur balance entre l’assurance obligatoire ou une compagnie d’assurance complémentaire ? La question en or à se poser est la suivante : êtes-vous jeune et en bonne santé ou bien avez-vous des soucis médicaux ? Dans le premier cas, une assurance obligatoire gratuite comme la CAAMI peut être suffisante. Dans le second, il serait sûrement judicieux de s’inscrire à une assurance complémentaire offrant un niveau de couverture plus important. Toute décision se fait donc principalement en fonction de l’âge ou de l’état de santé.
L’assurance complémentaire, c’est quoi ?
Entrons davantage en profondeur dans le sujet de cet article et répondons en détail à cette question : une assurance complémentaire, c’est quoi ?
L’AC est un type d’assurance qui complète une assurance de base. Elle peut être souscrite (ou non) pour couvrir les dépenses qui ne sont pas prises en charge par l’assurance de base, par exemple les frais médicaux, les frais dentaires, les frais optiques et les frais d’hospitalisation. Elle peut aussi offrir des avantages supplémentaires tels que des services de santé, des services de réadaptation et de soutien.
Info importante à prendre en compte. Sachez que si vous avez signé un contrat d’assurance obligatoire chez la mutuelle X, vous devrez d’office opter pour l’organisme assureur X pour votre assurance complémentaire. Pas question d’aller chez la mutuelle Z, donc.
Évidemment, qui dit plus d’avantages dit qu’il faudra mettre la main à votre portefeuille. En moyenne, un organisme assureur demande à leurs clients entre 60 et 180 € par an.
L’assurance complémentaire : est-ce obligatoire ?
Vous l’aurez compris : en théorie, non, l’assurance complémentaire n’est pas obligatoire. En pratique, c’est un peu plus compliqué.
En fait, quand vous optez pour une assurance obligatoire, l’assurance complémentaire vient d’office avec le package. Vous devrez donc cotiser et en plus, payer les services de l’assurance complémentaire.
Mais comme vous avez lu cet article et que vous êtes maintenant incollable sur les assurances maladie en Belgique, vous savez que pour bénéficier d’une mutuelle 100 % gratuite en Belgique, une option s’offre à vous : s’inscrire à la CAAMI. En d’autres mots, seule la CAAMI est totalement gratuite ; vous ne devrez donc pas cotiser ou payer de frais supplémentaires.
Comment fonctionne une assurance complémentaire ?
Maintenant que vous avez tout compris aux différences entre assurance obligatoire et assurance complémentaire, penchons-nous sur une question en particulier : comment fonctionne une assurance complémentaire ?
Il faut avant tout savoir qu’en Belgique, les soins de santé se paient en trois parties :
- La partie que vous payez de votre propre poche en tant que patient. On appelle cela le “ticket modérateur”.
- La partie remboursée par votre AO et, le cas échéant, par votre AC.
- Les honoraires du médecin si ce dernier n’est pas conventionné.
Seule la deuxième partie est prise en charge par votre assureur. Comment ? Par des cotisations sociales. Chaque mois, vous mettez de l’argent dans la “caisse commune” de votre assureur. Soit vous-même si vous êtes travailleur indépendant, soit par retrait automatique sur votre revenu, si vous êtes travailleur salarié.
Comme expliqué plus haut, la CAAMI est l’exception à la règle puisque c’est l’État qui remplit sa “caisse”. Pas besoin de cotiser quand on est à la CAAMI, donc.
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Quel est l’intérêt d’une assurance santé complémentaire ?
Après les quelques paragraphes précédents, vous vous demandez peut-être à quoi bon souscrire un contrat chez une mutualité complémentaire s’il y a la CAAMI, 100 % gratuite ?
Vous l’aurez compris : une assurance complémentaire santé sert à compléter les remboursements de l’assurance maladie obligatoire pour couvrir les dépenses de santé non prises en charge par cette dernière. Elle est particulièrement utile pour couvrir les soins et les médicaments non remboursés par la Sécurité sociale, ainsi que les frais d’optique, dentaires et hospitaliers.
Mais qu’est-ce qui est pris en charge par les AC ? En fait, il n’y a pas de réponse toute faite car chaque assureur est autonome pour définir le contenu de l’assurance complémentaire qu’il propose. C’est d’ailleurs l’élément de différenciation d’une assurance A ou B.
La complémentaire va dans à peu près tous les sens. Elle peut vous offrir les remboursements d’une hospitalisation, d’un garde d’enfant malade, ou de soins à domicile. Mais saviez-vous qu’une AC peut également, selon votre offre, rembourser l’abonnement à un club de sports, les ateliers de préparation à l’accouchement, les aides ménagères, le matériel de puériculture ou encore les cours de bébés nageurs ? Quand on vous disait que le remboursement des prestations va dans tous les sens, on ne vous mentait pas.
Quelle est la différence entre mutuelle et assurance complémentaire santé ?
Comme si ce n’était pas assez compliqué comme ça, il y a une petite distinction à faire dans le monde des assurances complémentaires. D’un côté, il y a l’assurance complémentaire dite “classique” et de l’autre il y a la mutuelle. Leur but à toutes les deux est le même : compléter les remboursements de l’AO.
La différence principale entre ces deux produits d’assurance est qu’une mutuelle santé est à but non lucratif tandis qu’une assurance complémentaire santé est à but lucratif. En d’autres mots, l’assurance complémentaire est proposée par une compagnie d’assurance. La mutuelle, quant à elle, fonctionne par la solidarité entre ses membres.
Autre différence de taille : une mutuelle santé est généralement moins chère et propose des niveaux de remboursement plus élevés que ceux des assurances complémentaires santé.
Se renseigner : la clé pour bien choisir
Vous l’avez compris : les offres et les packages sont différents un peu partout, selon l’assureur choisi. En tant que consommateur, il n’est donc pas toujours facile de s’y retrouver. Pour faire le meilleur choix, il faut en conséquence s’y intéresser, faire des recherches, aller en agence, sur les différents sites web, etc. Bref, en un mot, nous vous conseillons de vous renseigner autant que possible.
Vous pouvez aussi nous contacter pour toutes questions ou renseignement sur les assurances maladie. Les équipes de Bobex seront ravies de pouvoir vous aider dans ce choix épineux (et pourtant essentiel) qu’est l’assurance maladie. Pour ce faire, n’hésitez pas à remplir le petit formulaire ci-dessous. C’est simple, rapide et gratuit : que demander de plus ?